据澳洲新快网援引《悉尼先驱晨报》报道,当地时间5日举行的一场死因聆讯会指出,一名患者赴澳大利亚悉尼西北部一家医院,顺利完成一项日间手术(day surgery)后,被麻醉师错开了强力阿片类药物,没过几个小时即身亡。
死者是54岁的华裔男子保罗?刘(Paul Lau),爱好滑雪,育有两名子女。2015年6月18日,他前往麦考瑞大学医院(Macquarie University Hospital)重建左膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament)。
刘先生的手术很成功,随后被送去康复。他很少使用止痛药,因此打算开一些羟考酮和扑热息痛片剂止痛。
然而,他的病例与另一位患者的病历弄混了,他被开处了芬太尼(fentanyl)贴片和芬太尼病人自控镇痛泵(patient-controlled pump),导致他于2015年6月19日凌晨因多种药物中毒而死。
“医护人员错失超过15次救命机会”
本周一,刘先生死因聆讯在悉尼格利贝死因裁判法庭(Glebe Coroner's Court)举行。协助验尸官的律师爱德华兹(Kirsten Edwards)称,医护人员错失了超过15次机会,去发现之前的开方错误并挽救刘先生的生命。
其中一个错误是:弄混药的麻醉师当晚回到医院,就发现刘先生被开处了芬太尼,但却以为这是别人开给他的。
护士和药房人员也没有注意到这个错误,他们之后受到纪律处分。
“这只是一个日间手术,他希望次日出院。然而,他死了。”爱德华兹说。
医疗死亡事故何以酿成